Kalça Avasküler Nekrozu

Avasküler nekroz; çeşitli nedenlerle oluşan, kalça başının kanlanma bozukluğudur. Kanlanmanın bozulması sonucunda zamanla kemik ölümü, kalça başının şeklinin bozulması ve sonunda da kalçada kireçlenme (artroz) gelişir.

Özellikle gençlerde ve orta yaşlarda görülen, büyük oranda cerrahi müdahale gerektiren bir hastalıktır. İstatistikler, erkeklerde kadınlara oranla 8 kat daha fazla görülen bu hastalığın genelde 50 yaş altındaki nüfusu etkilediğini göstermektedir. Ülkemizde tahmini olarak yılda 3.000’in üzerinde kişiye avasküler nekroz teşhisi konulmaktadır.

Hastalığın femur başında görülmesinin nedeni femur başını besleyen sınırlı sayıda damar olmasından kaynaklanır. Buraya kan gelmezse, kemik yenilenmesi olmaz ve kemik kaybı oluşur ve zamanla kemiğin bu parçası ölmeye başlar, parçalanır ve üzerindeki kıkırdağı bozulur. Sonuç olarak kalça ekleminde avasküler nekroz geliştiğinde; femur başı çöker ve yuvarlaklığını kaybederek düzleşmeye başlar. Kalça ekleminin yük altında oluşu bu düzleşmenin ve yapı bozulmasının nedenidir. Düzleşme sonucu femur başı yuva arasındaki uyum bozulur. Uyumsuz yüzeyler birbirini bozarak osteoartrite (kireçlenme) ve ağrıya yol açar. Hastalığın ileri evrelerinde uygulanan total kalça artroplastisi, çok başarılı bir ameliyat olmasına rağmen, yüksek aktiviteli bir yaşam stiline uygun olmadığından, aşınma ve gevşeme sorunları nedeniyle ileri yaşlarda tekrarlayan ameliyatlara gerek duyulur. Bu nedenle, hastalığın erken dönemlerinde yapılacak girişimler ile kalça ekleminin korunması büyük önem taşır. Femur başında çökme meydana gelmeden önce yapılacak ilaç ve kalça koruyucu cerrahi tedavilerin başarısı %60-80 arasında değişmektedir.

Avasküler nekrozun nedenleri nelerdir?

Avasküler nekrozun birçok sebebi olabildiği gibi bazen hiçbir nedene bağlı olmadan da görülebilir. Temelde kalça kan dolaşımını bozan her olay avasküler nekroza yol açabilir ve büyük oranda; kalça kırığı/çıkığı sonrası, femur boynunun kırıkları sonrasında ortaya çıkar. Bu tür yaralanmalarda avasküler nekrozun ortaya çıkması aylar sürebilir. Avasküler nekrozun ortaya çıkması bazen yaralanmadan sonra 2 sene kadar sürebilir. Uzun süreli steroid tedavisi, diyabet, orak hücreli anemi, kanser tedavisi sırasında uygulanan radyotepari, kemoterapi, böbrek hastalığı, alkolizm, gut hastalığı ve gaucher hastalığı, pıhtılaşma bozukluğu, hamilelik, talasemi, myeloproliferatif hastalıklar, organ nakli, trombofili, sigara kullanımı, AIDS, dalgıç hastalığı (vurgun) da osteonekroza sebep olabilen hastlıklardır.

Femur başındaki kan akımının azalması bazı mekanizmalar ile açıklanmaya çalışılmıştır. Bunlar; kırık veya çıkığa bağlı olarak kan damarlarının zarar görmesine bağlı kan akımının bozulması, steroid kullanımına bağlı olarak yağ hücrelerinin kılcal damarları tıkaması veya pıhtılaşma bozukluğuna bağlı olarak kılcal damarlarda pıhtı oluşumu şeklindedir.

Avasküler nekrozun belirtileri nelerdir?

Avasküler nekrozun en tipik bulgusu ağrıdır. Önceleri kasıkta hafif bir sızıyla başlayan ağrılar zamanla artar. Ağrı kasıkta, kalça önü veya arkasında hissedilebilir. Hastalarda yürürken aksama ve zor yürüme sonucu yürüyüş mesafesinde kısalma görülür. Eklemdeki deformasyon artıkça ağrı da artar, kronikleşir, hatta bir zaman gelir yürümek, adım atmak bile zorlaşır. Eklem kıkırdağının bozulmasıyla birlikte bazı hastalarda hareket sırasında “klik” sesi başlar ki, bu durumun, eklem içi serbest parça varlığına bağlı olduğu olur. Zamanla kireçlenme geliştikçe hareketler kısıtlanır. Genellikle ilk kaybolan hareket kalçanın içe döndürülmesidir. Hasta bacağını kendisine doğru çekerken ayak dışa doğru döner.

Avasküler nekroz hastalığınını derecesi nasıl saptanır?

Bugün en yaygın kullanılan derecelendirmeler radyolojik bulgulara göre yapılmaktadır.

(Modifiye Ficat sınıflaması):

Evre     Kriter

I           Direkt grafi normal, anormal MR ve sintigrafi bulgusu mevcut

II         Sklerotik ve kistik değişiklikler mevcut

III        Kıkırdak altında çökme (crescent sign) ve/veya kıkırdak yüzeyde basamaklaşma

IV        Femur başında düzleşme ve şekil bozukluğu

V         Eklem aralığında daralma

VI        Eklemde kireçlenme bulguları gelişmiş

Avasküler Nekrozda Tanı ve Tedavi

Avasküler nekrozun en tehlikeli yanı hastalığın başlangıçta sinsi ilerlemesi, başlarda yaşam kalitesini etkilemediği için genelde ciddiye alınmayan sorun oluşudur. Ancak, kısa bir süre sonra avasküler nekroz belirtileri giderek şiddetlenir.

Osteonekrozun erken evrelerinde hastada kalça ağrısı olmasına rağmen röntgenlerde avasküler nekroz bulguları gelişmez. Bu nedenle avasküler nekroz için risk faktörleri olan hastalarda kalça bölgesindeki ağrılar ciddiye alınmalı şüphe durumunda mutlaka MR çekilmelidir. MR, avasküler nekrozun erken tanısında en iyi yöntemdir. Avasküler nekroz küçük bir alanda olsa bile MR tanı koymada çok duyarlıdır.

Bugün tarafımızdan kabul gören ve uyguladığımız tedavi şeması ise şu şekilde özetlenebilir:

Avasküler Nekrozda Diğer Tedavi Yöntemleri

Avasküler nekrozu (AVN) özellikle genç popülasyonda sakatlığa neden olma potansiyeline sahip bir hastalık olduğundan ve de özellikle aktif yaşamı devam eden hastalarda görüldüğü için süreç itibariyle ameliyat ya da kalça protezi olmak istenen bir durum değildir. Çünkü ameliyat hasta açısından meşakkatli ve zor bir dönem geçirilmesi demektir. Bu nedenle hastalar aşağıda da bahsedeceğim gibi bir çok alternatif tedavi yöntemini denemektedirler. Fakat bu yöntemlerin hangi aşamada, ne kadar etkin olduğuna ait kabul edilmiş, ortak bilimsel kanaat henüz yoktur.

Hastalığın evresine göre cerrahi müdahaleye alternatif olarak ozon terapi,   hiperbarik oksijen tedavisi, proloterapi, akupunktur ve bitkisel tedavilerle de bu ağrılı hastalıkta iyileşme görülebilir.

Hiperbarik oksijen tedavisi ve Ozon tedavisi:

Hiperbarik oksijen tedavisi, kapalı bir basınç odası içinde saf oksijen solunması şeklinde uygulanan bir tedavi yöntemidir. Bu yöntem; erken evre femur başı avasküler nekrozlu olgularda Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT) uygulanır. Hiperbarik oksijen tedavisi tek başına veya cerrahi tekniklerle beraber femur başı avasküler nekrozunda bazı klinik olgularda başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir. HBOT tedavisinin amacı kanlanması bozulan dokuya daha az kan ile daha fazla oksijeni ulaştırarak hücre ölümünü engellemektir.  Ayrıca hiperbarik oksijen tedavisi yeni damarların gelişmesini ve vücut savunmasında görev alan hücreleri de destekler. HBOT damar hasarına veya damar tıkanıklığına bağlı gelişen iskemik hastalıklarda da kullanılmaktadır. Ozon tedavisinde hastadan belli miktarda kan torbaya alınır. Kan oksijenden zenginleştirilerek damar yoluyla hastaya geri verilir. Amaç yine aynıdır.

Hasarlı bölgeye verilen proliferatif solüsyonlar (şekerli serum) sayesinde bu bölgedeki kan akımını arttırma prensibine dayanan bu tedavi yönteminde vücudun tamir edici hücrelerini ilgili bölgeye çağırarak vücudun kendi kendini tedavi etmesini uyarılır.

Diğer tedavi de ise kanda bulununan pıhtılaşma hücreleri üzerindeki onarıcı proteinler konsantre edilerek hasarlı doku veya ekleme enjekte edilir. Dokunun kendini onarması uyarılır.

Kemik iliği veya Yağ kaynaklı Kök Hücre Tedavileri:

Kemik iliği alınarak direk hasarlı bölgeye enjekte edilebileceği gibi içinden kök hücre değimiz ata hücreler ayrıştırılarak kullanılabilir. Yine kök hücreler vücutta göbek çevresi yağ dokusunda zengin olarak bulundukları saptanmıştır. Bu tedaviler tek başına uygulandığı gibi cerrahi tedavilere yardımcı olarak da kullanılmaktadırlar.

Akupunktur ve bitkisel tedaviler:

Akupunktur bağışıklık sistemini düzenleyerek vücudun kendini tedavi edici, onarıcı sistemlerini uyarır. Ayrıca akupunktur ile ağrıları dindirmek mümkündür.  Ayrıca, bağışıklık sistemini düzenleyen, kan dolaşımını arttıran ve antioksidan etkiye sahip çeşitli bitkiler avasküler nekrozun bitkisel tedavisinde kullanmıştır. Bunların arasında astragalus ve ginseng başta gelir.

Sonuç olarak; tüm tedaviler ve bunların başarı oranları irdelendiğinde, femur başı çökmeden önce yapılacak en seçkin tedavi kor dekompresyondur. Bu işleme damarsız kemik greftlemesi ve çeşitli büyüme faktörlerinin kullanımı da eklenebilir. Çökme meydana geldikten sonra ileri yaştaki hastalarda kalça protezileri iyi bir seçenektir. Genç hastalarda, çökme 2 mm’nin altındaysa damarlı kemik greftlemesi teknikleri yapılabilir. İki milimetrenin üzerindeki çökmelerde veya nekrotik bölge başın %70’inden fazlasını ilgilendiriyorsa artroplasti daha uygun bir seçenek olacaktır.